Via dit formulier kunt u herhaalrecepten aanvragen voor geneesmiddelen die u aaneengesloten of regelmatig gebruikt. Herhaalrecepten die u voor 12.00 uur aanvraagt, liggen de volgende werkdag vanaf 16.00 uur voor u klaar bij de apotheek. Bezorging vindt meestal de volgende werkdag plaats.

    Persoonsgegevens
    Achternaam *
    Voornaam
    Geboortedatum *
    Geslacht *
    Adres
    Postcode
    Woonplaats
    Telefoonnummer *
    E-mail *
    Geneesmiddel
    (bijv. acetylsalicylzuur)    		 Sterkte
    (bijv. 80 mg)    		 Gebruik
    (bijv. 1x per dag 1 tablet)    		 Aantal
    (bijv. 90 tabletten)
    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    Apotheek
    Bezorgen janee
    Opmerkingen

    * Deze velden zijn verplicht.