Gebruik dit formulier om een (bijna) incident te melden. Zo kunnen we ervan leren en incidenten in de toekomst beter helpen voorkomen.

    Wat is jouw naam? *
    Welke patiënt is betrokken (mensnummer in Medicom)?
    Is de patiënt op de hoogte gebracht van het (bijna) incident?
    Wat is er gebeurd? *

    * Deze velden zijn verplicht.